공  적  조  서

성 명			(한자)
생년월일			성 별
주 소	(도로명주소)
연 락 처	(핸드폰)		(이메일)
직 업			소 속
직 급			직 위
주요학력 및 경력
기간 (년 월 일)		이 력 사 항
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과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
수여일 (년 월 일)		표 창 내 용 (시상기관, 표창명칭, 상격 등)
공적기간	년 개월(10월6일기준)		공적분야
공 적 요 지
(6하원칙에 따라 70자 이내로 작성)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 신청인 (인)

공  적  사  항

(주요 공적내용, 지식재산 산업발전 기여도, 성실성 및 의지력 등 3쪽이내 작성)